Cocaina

La genetica non è la sola variabile in grado di determinare i comportamenti correlati all'assunzione di sostanze stupefacenti. I risultati degli studi, ad oggi condotti, non hanno potuto dimostrare l'esclusività di tale fattore rispetto a quello ambientale (Agrawal A. et al, 2004). Tra le più importanti linee di ricerca in questo ambito si possono citare i riscontri relativi alle correlazioni tra DCC e disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD), disturbi della condotta (Buydens-Branchey L, et al 2002; Buydens-Branchey L et al 2004), disturbo antisociale (Li CS, et al 2006) e disturbo post traumatico da stress (PTSD) (Back SE, 2006), quali precursori di condizioni di comorbidità, o di quella vulnerabilità che, associandosi a fattori ambientali stressanti, sostiene - a sua volta - l’espressività sintomatologica dei disturbi mentali in corso di assunzione di sostanze.
In particolare, secondo diverse ricerche, i tratti della personalità di tipo impulsivo, che possono predire il rischio di un disturbo correlato all’uso di sostanze, sarebbero ereditabili. Tale criterio predittivo coinvolge, primariamente, l’associazione tra esordio precoce dell’uso, novelty-seeking e forme più gravi di poliabuso o polidipendenza. Lo studio dei profili genetici ha permesso di identificare set di cromosomi costituiti da geni potenzialmente correlabili ad uno spettro di condizioni di alto/basso rischio per la dipendenza da alcool o per altre sostanze. L’associazione di geni che controllano la neurotrasmissione della dopamina (allele A2) è stata a sua volta correlata all’abuso di sostanze e a tratti correlati come – ancora - la novelty-seeking o l’ADHD.

Tra le aree del cervello coinvolte dall’uso di cocaina si possono citare:

• l’amigdala (interessata al controllo delle reazioni emotive),
• la corteccia prefrontale (deputata al controllo della rabbia, dell’aggressività, della paura e delle reazioni al pericolo),
• il nucleo accumbens (che controlla il livello di piacere con il coinvolgimento dei neuroni dopaminergici del mesoncefalo) (Li CS, 2006).

Lo studio della novelty-seeking (Cloninger, 1999) permette di quantificare differenze individuali nei comportamenti correlati, che vengono regolati a livello di corteccia prefrontale mediale (disinibizione comportamentale) o in altre regioni interessate quali il cingolato e il caudato (attivazione comportamentale). Basati su modelli animali, i meccanismi di controllo della dopamina sono l’oggetto dell’ipotesi che ne considera il ruolo chiave nella modulazione della novelty-seeking. Tale ipotesi è stata supportata dalla scoperta delle associazioni tra attività striatale dopaminergica e associazioni genetiche con geni che regolano la neurotrasmissione dopaminergica (ad esempio recettori D2 e D4).

Le stime oggi a disposizione, per quanto riguarda l’uso di cocaina, non sono del tutto precise. Risentono delle difficoltà di rilevazione sulla popolazione generale, dei fattori di confondimento che derivano dalla selezione di campioni indagati, della tipologia dei Servizi (medicina generale, psichiatria, tossicodipendenze, etc.), dei pazienti che vi portano una richiesta di intervento.
Gli studi a carico di campioni di soggetti cocaino-dipendenti indicano tassi di comorbidità per disturbi dell’umore tra 33 e 53%. La correlazione con il disturbo bipolare appare estremamente importante in questa popolazione (20-30%) e, ad esempio, si rivela più significativa che nell’impiego di alcool, altra sostanza che presenta tassi tra i più alti nella comorbidità con i disturbi dell’umore. Anche le correlazioni tra uso di cocaina, attacchi di panico e ansia generalizzata, PTSD e ADHD sono importanti ma, in molti casi, difficilmente misurabili in percentuali certe soprattutto a causa di comorbidità multiple. Per quanto riguarda la fobia sociale, invece, la prevalenza lifetime in questa popolazione si esprime attorno al 13.9%. In conclusione, la strategia più importante per conoscere la rilevanza del fenomeno “epidemiologia dei consumi e dei disturbi correlati” riguarda la necessità di una selezione accurata dei campioni oggetto della ricerca con particolare attenzione alla presenza di comorbidità multiple e/o di familiarità per disturbi correlati a sostanze e/o disturbi mentali. Tale strategia permette di enucleare sottogruppi a maggiore/minore gravità psicopatologica, offrendo indicazioni più certe riguardo la “penetranza” delle complicanze in oggetto in questi pazienti (Brady et al, 1999). Non esistono ancora, purtroppo, studi italiani in grado di differenziare la prevalenza dei profili comorbili nella popolazione generale, nè in campioni di pazienti afferenti a specifici Servizi (DSM o SerT) (D.N.P.A., 2005).

Gli strumenti più comunemente impiegati per la diagnosi dell’uso di sostanze e della comorbidità sono la SCID (Structured Clinical Interview for Disorders), riferita ai criteri del DSM IV (per la valutazione diagnostica baseline), e/o le scale di rilevazione di sintomi, rapidamente impiegate in modo sequenziale per misurare l’evoluzione del disturbo/dei sintomi nel tempo in funzione delle terapie effettuate.
Per quanto riguarda l’assessment della gravità del comportamento tossicomanico, l’Addiction Severity Index, permette la configurazione di un profilo composito, anche quantitativo, la verifica dei cambiamenti al follow-up e un confronto costante con popolazioni di riferimento locali e internazionali.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV-TR) propone, nell’ambito della categoria dei disturbi correlati a sostanze, le sottocategorie dei disturbi da uso di cocaina, che si articolano nelle diverse opzioni della dipendenza e dell’abuso, e dei disturbi indotti da cocaina, che si configurano a loro volta nelle seguenti opzioni: intossicazione da cocaina e intossicazione con alterazioni percettive, astinenza da cocaina, delirium da intossicazione da cocaina, disturbo psicotico indotto (con deliri o con allucinazioni), disturbo dell’umore indotto, disturbo d’ansia indotto, disfunzione sessuale indotta, disturbo del sonno indotto e disturbo NAS correlato alla cocaina.
Un corretto approccio clinico, sulla gestione preliminare di tali pazienti, è fondato su tre obiettivi:

• il raggiungimento di uno stato di adeguato “compenso” rispetto all’uso,
• la “stabilizzazione” psicopatologica rispetto ai disturbi mentali indotti dall’uso,
• l’ “osservazione” costante del paziente attraverso un monitoraggio longitudinale della compliance terapeutica e degli effetti del trattamento.

Solamente in un soggetto compensato e stabilizzato è possibile, peraltro, organizzare un monitoraggio che consenta anche di “osservare” l’evoluzione del quadro clinico nel tempo. In particolare gli aspetti sintomatici di ordine psichico, sia in relazione a disturbi primitivi che possono sollecitare il ricorso a comportamenti d’uso in chiave auto-medicatoria, sia in relazione alle conseguenze stressanti delle eventuali ricadute sulla vulnerabilità biopsicosociale del soggetto e alla sua eventuale propensione ad ammalare di disturbi mentali potenzialmente irreversibili. Tale osservazione, che deve configurarsi necessariamente come longitudinale, richiede di raccogliere fin dall’inizio tutte le informazioni necessarie alla rilevazione, alla definizione ed al trattamento di eventuali quadri di psicopatologia e/o di comorbidità (anamnesi remota e attuale).
Una valutazione neuropsicologica dei soggetti con uso cronico di cocaina è sempre opportuna. Nel merito sono diversi gli strumenti a disposizione nella letteratura sul tema (Nnadi CU et al 2005; Kelley BJ et al 2005; Browndyke JN et al 2005), e i dati a disposizione confermano l’esigenza di valutare con attenzione le risorse cognitive dei soggetti interessati.

La diagnosi differenziale è il percorso attraverso il quale il clinico distingue un disturbo da un altro. I disturbi mentali indotti dall’uso di cocaina sono facilmente confusi con altri, quali: bipolarismo, psicosi, ansia generalizzata e panico. Le intossicazioni da anfetamine e da fenciclidina producono un quadro clinico simile, e si possono spesso distinguere dall’intossicazione da cocaina solo per la presenza di metaboliti in un campione di urine o nel plasma. Gli screening tossicologici delle urine sono pertanto un importante strumento di differenziazione. Anche la sindrome di Cushing (abnorme produzione di cortisolo), dal punto di vista medico, è un’altra patologia importante per la diagnosi differenziale.
I pazienti che accedono ai servizi di salute mentale spesso presentano problematiche correlate al consumo di sostanze psicotrope in aggiunta a disturbi psichici primitivi. D’altra parte, anche fra i soggetti che si rivolgono ai servizi per il trattamento delle dipendenze, sono frequentemente riscontrati disturbi psichici primari, talvolta non diagnosticati o valutati non adeguatamente per la loro gravità clinica.
La comorbidità nei consumatori di cocaina può includere, inoltre, diverse condizioni di interesse psichiatrico, caratterizzate prevalentemente da anomalie del comportamento come, disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività; disturbi della condotta e della personalità che si esprimono - soprattutto per la presenza di quadri aggressivi e autolesivi, passivo/aggressivi, antisociali, persecutori e multiimpulsivi (anomalie del comportamento alimentare, furto patologico, comportamenti sessuali a rischio, gioco d’azzardo, etc.). Tali aspetti rendono la valutazione più complessa e la gestione del caso decisamente più difficile.
Il disturbo bipolare, in particolare, è una condizione morbosa frequentemente associata con i disturbi da uso di cocaina e altre sostanze (poliabuso/polidipendenza). Tale condizione di comorbidità determina grave disabilità nel bipolare, morbilità per altri disturbi correlati e alto rischio di suicidio.
La presenza contemporanea di disturbi psichici e di abuso/dipendenza da sostanze è un fattore predittivo rilevante per la scarsa adesione ai trattamenti e ne condiziona, spesso, anche l’esito. La scarsa adesione ai trattamenti può avere effetti negativi rendendo difficile la creazione della necessaria alleanza terapeutica. Inoltre, crea sfiducia e scetticismo sia nei terapeuti che nei pazienti, induce resistenze, aggrava la sofferenza e la prognosi e aumenta i costi dell’assistenza sanitaria. Tali aspetti possono essere enfatizzati, dal punto di vista clinico, anche a carico dei pazienti schizofrenici che afferiscono ai Servizi di salute mentali e che fanno uso di cocaina (Clerici et al., 2000).
Vi sono, infine, alcuni punti di riferimento utili per discriminare i disturbi psichici “primari” da quelli “secondari” laddove si intenda per primario la presenza di problematiche cliniche precedenti all’uso della sostanza e per secondario la presenza di problemi conseguenti all’uso di sostanze.

1. Serpelloni G., Macchia T., Gerra G. COCAINA. Manuale di aggiornamento tecnico scientifico. La Grafica, Vago di Lavagno (VR), 2006.
2. Agrawal A, Prescott CA, Kendler KS. Forms of cannabis and cocaine: a twin study. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 15; 129(1):125-8, 2004.
3. Back SE, Brady KT, Jaanimagi U, Jackson JL. Cocaine dependence and PTSD: a pilot study of symptom interplay and treatment preferences. Addict Behav 31(2):351-4, 2006 (Epub 2005 Jun 13).
4. Buydens-Branchey L, Branchey M. Cocaine addicts with conduct disorder are typified by decreased cortisol responsivity and high plasma levels of DHEA-S. Neuropsychobiology 50(2):161-6, 2004.
5. Buydens-Branchey L, Branchey M, Hudson J, Dorota Majewska M. Perturbations of plasma cortisol and DHEA-S following discontinuation of cocaine use in cocaine addicts. Psychoneuroendocrinology 27(1-2):83-97, 2002.
6. Cloninger CR. “Genetics of substance abuse”. In: (M Galanter, HD Kleber eds.) The American Psychiatric Press Textbook of Substance Abuse Treatment. 2nd ed. Washington: APP, 1999, pp. 59-66.
7. Dipartimento Nazionale per le Politiche Antidroga. Presidenza del Consiglio dei Ministri. “Tossicodipendenze. Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia. 2004”. Roma: Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2005.
8. Li CS, Kosten TR, Sinha R. Antisocial personality and stress-induced brain activation in cocaine-dependent patients. Neuroreport 27; 17(3):243-7, 2006.